L’entrée dans la dépendance et la gestion des multiples intervenants qu’elle implique s’apparentent trop souvent à un parcours d’une complexité abyssale.
La particularité du sujet âgé réside dans la grande diversité de ses besoins, qui fait appel à de nombreuses interventions : le besoin de soin, le besoin d’actes d’hygiène, le besoin d’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne, le besoin de lien social, le besoin de prises en charge expertes à domicile, en établissement ou à l’hôpital.
La coordination de ces interventions ne peut reposer sur les seules personnes âgées ou sur leurs aidants.
L’objectif est d’assurer une continuité d’un accompagnement de qualité pour prévenir les ruptures de prise en charge, responsables de situations parfois dramatiques et simplifier le passage d’un dispositif à un autre. Le but est aussi, d’assurer la continuité de l’accompagnement de la personne âgée, à savoir créer un guichet unique du grand âge.
Il est nécessaire de mettre en place une porte d’entrée unique, facilement identifiable et mobilisable dès les premiers signes de perte d’autonomie. Dédiée à la personne âgée et à ses proches aidants, elle se doit d’être unique et de ce fait elle doit donc agréger de nombreux dispositifs existants en son sein pour offrir un service d’autonomie de proximité sur le territoire national. Il est nécessaire de décloisonner les interventions des acteurs et coordonner les accompagnements dans une logique de simplicité pour les usagers.
Il doit être mis fin aux interventions en silos des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux. Les transitions en entrée et en sortie d’hospitalisation doivent en particulier, être mieux préparées. L’hospitalisation doit être évitée au maximum.
Un accompagnement “intégré” au quotidien doit également être mis en place pour fluidifier la transmission d’informations sur l’état de santé (sans perte de chance) ou de perte d’autonomie de la personne. Cet accompagnement doit aussi, permettre d’harmoniser les plannings et mieux répartir dans le temps, les interventions au domicile des personnes, par exemple pour assurer une présence le week-end ou en période estivale, ou encore pour éviter autant que possible les interventions trop rapprochées.
Organiser le séjour à l’hôpital pour éviter les ruptures de parcours et promouvoir une culture de la bienveillance est le but fondamental de cette démarche. Le séjour à l’hôpital est trop souvent synonyme d’aggravation de la perte d’autonomie de la personne âgée, que ce soit en raison de passages évitables aux urgences ou d’une insuffisante prise en compte de ses spécificités, notamment des polypathologies, au sein des services hospitaliers.
L’hôpital doit s’organiser autour de la personne âgée, et mieux répondre à ses besoins.
Quelques propositions clés pour fluidifier le parcours :
*Mettre en place des « équipes mobiles gériatriques » dans chaque territoire s’appuyant sur un partenariat médico-social et sanitaire. Le but serait de généraliser une offre d’informations, d’orientation, d’aide aux démarches administratives et de gestion des cas dits complexes au sein d’un guichet unique.
*Outre ces missions, les équipes mobiles gériatriques proposeraient un appui aux aidants, et serait le garant à domicile d’un accompagnement global et de qualité en ayant la capacité d’intervenir sur des prises en soins techniques et complexes.
*Un cahier des charges serait créé. Les acteurs locaux (ARS, Conseils départementaux, caisses de retraite, CCAS, etc.) seraient libres de définir localement les modalités d’organisation de ce service. *Une obligation de couverture du territoire serait posée. Définir par voie législative, un droit commun au parcours de santé et d’autonomie pour les personnes âgées.
L’affirmation de ce droit marquerait un changement d’approche en créant une obligation de coordination et de diminution du nombre d’intervenants, dans une logique de continuité et de fluidité des parcours.
Cet article a été rédigé par Olivier LEFEBVRE, directeur de la résidence Asphodia.
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