Silver Economie · 17 février 2023

Quelles sont les prestations remboursables grâce à l’assurance maladie ?

Il est important de savoir que les remboursements de l’assurance maladie ne concernent que les actes de prévention, de diagnostic et de soins courants. Il est important de bien connaître les délais de remboursement et les conditions d’éligibilité des différentes interventions avant d’y avoir recours. Les délais de dépôt des factures varient selon les organismes et les interventions, mais sont généralement d’une dizaine de jours.

Les prestations remboursables

La plupart des soins de santé sont remboursés par l’assurance maladie, c’est-à-dire qu’elle prend en charge une partie ou la totalité des frais, selon les plafonds de remboursement. Les plafonds de remboursement sont annuellement revus, et les remboursements peuvent donc être régulièrement modifiés.

Les principales prestations remboursées par l’assurance maladie sont :

  • Les soins dentaires.
  • Les lunettes sont remboursées à hauteur de 64 € par an et par personne.
  • Les prothèses auditives. 
  • Les consultations chez le médecin généraliste. 
  • Les soins d’urgence (accouchement, consultation chez le médecin traitant, ambulance).
  • Les soins de maternité (accouchement, suivi de grossesse, consultations prénatales, suivi postnatal, dépistages).
  • Les soins de premier recours.

Les complémentaires santé complètent le remboursement des dépenses de santé. Dans le cas contraire, le patient doit habituellement débourser une partie de la prestation eu égard aux conditions générales de l’assurance santé.

Les contribuables sont obligés de souscrire à une mutuelle s’ils sont salariés d’une entreprise privée et qu’ils ne remplissent pas une des conditions d’exonération prévues.

Les taux de remboursement

Les taux de remboursement varient en fonction du type de soin, du remboursement des complémentaires santé, de la situation administrative du patient (salarié, étudiant, allocataire, demandeur d’emploi, en situation régulière ou non).

Les soins dentaires sont remboursés à 65 %, les consultations de médecins généralistes sont prises en charge à 100 %, les médicaments sur ordonnance sont remboursés à 70 %. Les soins de longue durée et les hospitalisations sont prises en charge à 100 %.

Les prestations non remboursables

Les actes qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie sont les actes qui ont pour but d’améliorer la qualité de vie et qui ne sont pas destinés à traiter une pathologie. Ainsi, les actes de chirurgie esthétique ne sont pas remboursés par le régime général, même si ces actes sont très répandus et en demande.

La liste des dépassements d’honoraires est fixée par décret chaque année. Les consultations et actes médicaux sont rémunérés au tarif conventionnel, majoré de 20 % pour les actes non remboursés.

Les dépassements d’honoraires sont pris en charge par le patient en complément des remboursements de la sécurité sociale. Les montants des remboursements de la sécurité sociale varient selon les régimes, mais l’assurance maladie rembourse généralement entre 35 et 70 % du prix des consultations.

Les actes qui n’ont qu’une utilité esthétique pour le patient, comme par exemple le surcoût pour des montures de marque, ou de l’orthodontie invisible, ne sont pas remboursés par l’assurance maladie.

Comment se passe le remboursement ?

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) déduit le remboursement correspondant à l’opération de la carte vitale de la personne concernée. Le remboursement de la part de la sécurité sociale est assuré par le médecin traitant, qui doit délivrer une ordonnance de soins, un certificat médical ou une attestation. 

La personne peut ensuite régler sa part, s’il y a, avec son assurance complémentaire santé, une mutuelle santé, ou en payant directement. Les remboursements sont effectués mensuellement et dans un délai maximal de 30 jours.

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